Hyperhidrose Allgemein Hyperhidrose Allgemein. Der Mensch besitzt ca. 3 Millionen Schweissdrüsen über den ganzen Körper verteilt. Dabei ist es interessant, dass jeweils nur ca. 5% der Schweissdrüsen aktiv sind, was das enorme Potenzial veranschaulicht. Bei einer Normhydrose (normale Schwitzneigung) berechnet sich eine Schweisssekretion von ca. 0,5 – 1 ml/min., was einer täglichen Schweissproduktion von ca. 1-2 Litern entspricht. Das Schwitzen ist eine lebensnotwendige Körperfunktion und dient vor allem der Aufrechterhaltung einer konstanten Körpertemperatur. Die konstante Körpertemperatur wird neben der Schweissproduktion auch durch Hormone, die Atmung und unterschiedliche Weitstellung der Gefässe reguliert. Die Menge der Schweissdrüsen variert erheblich von Körperstelle zu Körperstelle. Am meisten Schweissdrüsen (ca. 600/cm2) finden sich an Handflächen und Fusssohlen, dannach in den Achselhöhlen, der Stirne, am Stamm (ca. 100/cm2) und schlussendlich an den Extremitäten. Hyperhidrose Definition und Krankheitsbeschreibung Hyperhidrose Definition und Krankheitsbeschreibung. Da der Übergang von physiologischem (natürlichem Schwitzen zur Aufrechterhaltung einer konstanten Körpertemperatur) und dem krankhaften Schwitzen (Hyperhidrose) fliessend ist und zudem von psychologischen individuellen Faktoren (nicht jeder ist gleichsam durch die vermehrte Schwitzneigung gestört) abhängig ist, findet sich eine exakte Definition nur schwer. Ungefähr 1-2 % der Gesamtbevölkerung leidet an einer Hyperhidrose. Dabei werden in erster Linie Beschwerden im sozialen Kontakt (Schweissflecken an Kleidung, Hände schütteln u.v.m.) aber auch Beeinträchtigungen im beruflichen Leben geltend gemacht (z.B. Geschäftsleute, Elektriker, Feinmechaniker u.v.m.). Wir unterscheiden eine primäre fokale Hyperhidrose von einer meist generalisierten sekundären Hyperhidrose. Während bei der fokalen (örtlich lokalisierten) Form meist emotionale Faktoren ursächlich sind, liegt bei der sekundären Form häufig eine innere Erkrankung vor. Hierbei können sowohl Stoffwechsel-Erkrankungen (Blutzucker-Erkrankung, Überfunktion der Schilddrüse u.a.m.), neurologische Erkrankungen oder aber Infektionen und in seltenen Fällen auch Krebserkrankungen zu Grunde liegen. Bei der sogenannten fokalen oder emotionalen, primären Hyperhidrose liegt die übermässige Schweisssekretion vornehmlich axillär und/oder Hand- und Fussflächen vor, seltener im Bereiche der Stirne. Das Leiden beginnt meist nach der Pubertät und ist nicht selten vererbt. Neben der möglichen sozialen Isolierung können durchaus Folgeerkrankungen auftreten wie bspw. Warzen, Fusspilz oder andere Hauterkrankungen (Keratoma sulcatum u.a.m.). Es ist deshalb wichtig die Problematik nicht zu bagatellisieren und sie als echte Erkrankung anzusehen und deshalb auch zu behandeln. Hyperhidrose Abklärung Hyperhidrose Abklärung. Primäre Hyperhidrose. Gerade weil die Grenze zwischen individuell störendendem physiologischen Schwitzen und krankhafter Schwitzneigung (Hyperhidrose) oft nicht genau unterschieden werden kann, ist es entscheidend eine quantitative Angabe der Schweisssekretion und somit eine Graduierung der Hyperhidrose durchzuführen. Diese gelingt mittels zweier Untersuchungen, der gravimetrischen Messung (quantitativ) und dem Iod-Stärke-Test nach Minor (semiquantitativ). Gravimetrische Messung. Bei der gravimetrischen Schweissekretionsmessung wird der Schweissfluss während einer Minute in mg gemessen. Dabei wird ein saugfähiges Material während einer bestimmten Zeit in das hyperhidrotische Areal gelegt. Das Fliesspapier wird vor und nach der Messung gravimetrisch exakt gemessen. Die Differenz des Wertes (Wert nach der Messung minus Wert vor der Messung) ergibt die Schweisssekretion in mg/min. Minor’scher Schweisstest. Beim Iod-Stärke-Test wird das hyperhidrotische Areal zunächst mit einer Jod-haltigen Lösung befeuchtet und anschliessend mit Stärkepulver bestäubt. Im Bereiche einer vermehrten Schweisssekretion kommt es dadurch zu einer dunkelvioletten Verfärbung. Dieser semiquantative Test (je grösser die Schwitzneigung desto stärker ist die Anfärbung) erlaubt eine visuelle Darstellung der Hyperhidrose. Er eignet sich somit sehr gut zur Verlaufskontrolle von behandelten Patienten. Um Über- oder Unterbehandlungen mit Botulinumtoxin im Axillärbereich zu vermeiden, ist dieser Test unerlässlich, da das hyperhidrotische Areal selten mit dem behaarten Anteil der Axilla übereinstimmt. Sekundäre Hyperhidrose. Die Ursachen der sekundären generalisierten Form der Hyperhidrose sind mannigfaltig. Neben harmlosen Ursachen wie beispielsweise konstitutionelles Schwitzen oder Schwitzen bei Übergewicht können aber zugrunde liegende innere Erkrankungen Vorliegen (siehe Definition). Beim Vorliegen einer generalisierten Hyperhidrose sollten Sie deswegen zunächst bei Ihrem Hausarzt melden, damit nach eingehendem Gespräch die entsprechenden Untersuchungen durchgeführt werden können. Therapie der fokalen Hyperhidrose Therapie der fokalen Hyperhidrose.Primäre Hyperhidrose. Liegt eine fokale (örtlich begrenzte) Hyperhidrose vor, welche durch emotionale Stimuli ausgelöst oder verstärkt wird, sollte unbedingt ein Stufenplan durchgeführt werden. Hierbei eignen sich einige Therapiemöglichkeiten besser für die axilläre Hyperhidrose und andere besser für die vermehrte Schwitzneigung im Bereiche der Hand- und Fussflächen (palmoplantare Hyperhidrose). Axilläre Hyperhidrose. Zunächst sollten zwingend allgemeine Massnahmen durchgeführt werden, da diese sehr häufig bereits einen guten Therapieefekt zeigen. Hierzu gehören eine regelmässige Hygiene durch häufiges Waschen, vornehmlich der hyperhidrotischen Arealen. Zusätzlich sollten Deodorants zur Anwendung kommen. Ferner ist ein täglicher Wechsel der Kleidung sowie das Tragen von weiter Baumwollkleidung zu empfehlen. Als nächster Schritt käme die Verschreibung von Aluminium-haltigen Antitranspiranzien in Betracht, wobei darauf geachtet werden muss, dass diese streng abendlich aufgetragen werden, um über die Nacht einwirken zu können. Sollten diese Massnahmen nicht den gewünschten Erfolg zeigen, sollte eine Behandlung mit Botulinumtoxin geprüft werden (siehe unten). Eine dauerhafte Lösung wird durch chirurgische Massnahmen erzielt, wobei hier der Nachteil der Narbenbildung besteht. Die thorakoskopische Sympathektomie zur Behandlung der axillären Hyperhidrose ist wegen der grossen Gefahr einer kompensatorischen Hyperhidrose kontraindiziert. Palmoplantare Hyperhidrose. Patienten mit einer plantaren Hyperhidrose sollten darauf achten, nur Socken aus Baumwolle oder Wolle zu Tragen. Ferner sollte ein Schuhwerk mit Holz- oder Gummisohlen gemieden werden. Lederschuhe eigenen sich am besten. Neben dem täglichen Sockenwechsel müssen zwingend auch die Schuhe täglich gewechselt werden. Zudem haben sich gerbende Fussbäder in Kombination mit Schuhpuder bewährt. Sollten diese Massnahmen nicht zum Ziel führen, käme als nächsten Schritt die Iontophorese in Frage. Dabei werden die Hand- und/oder Fussflächen in Leitungswasser gebadet, wobei ein geringer Gleichstrom angelegt ist. Dieser ist so reguliert, dass ein sanftes Kribbeln verspürt wird. Bei nicht Ansprechen dieser Therapie empfiehlt sich das Besprechen einer Botulinumtoxin-Therapie mit dem entsprechenden Spezialisten. Bei der thorakoskopischen Sympathektomie schliesslich werden in einer Vollnarkose die für das Schwitzen verantwortlichen Nerven nahe des Rückenmarkes chirurgisch durchtrennt. Diese Methode hat den gravierenden Nachteil, dass es in einer Vielzahl der operierten Patienten zu einem sogenannten kompensatorischen Schwitzen kommt, welches an anderer Stelle z.T. starke Ausmasse annehmen kann und somit die Patienten mehr stört als die anfängliche palmare Hyperhidrose. Diese Methode eignet sich ferner nur für die Behandlung einer palmaren Hyperhdirose und sollte dort nur bei Versagen aller zuvor genannten Therapieoptionen durchgeführt werden. Sekundäre Hyperhidrose. Prinzipiell muss die Therapie einer Hyperhidrose individuell angepasst sein. Zunächst geht es darum eine primäre Hyperhidrose von einer sekundären zu unterscheiden. Dies gelingt in den allermeisten Fällen bereits durch ein gezieltes Arztgespräch. Liegt eine sekundäre Form vor, so muss nach entsprechender Abklärung die Grunderkrankung behoben werden. In einigen Fällen muss zusätzlich eine medikamentöse Therapie zur Linderung der Beschwerden eingesetzt werden. Botulinumtoxin A Botulinumtoxin A. Einleitung Seit Ende des 19. Jahrhunderts bekannt, wird Botulinumtoxin nunmehr seit mehr als einem Jahrzehnt weltweit als Arzneimittel in der Behandlung von verschiedensten medizinischen Indikationen eingesetzt. Botulinumtoxin ist ein natürliches Protein, welches vom Bakterium Clostridium botulinum produziert wird. Injiziert man je nach Lokalisation 20 bis 40 Einheiten Botulinumtoxin intradermal zur Behandlung einer fokalen (lokalisierten) Hyperhidrose, kommt es zum Sistieren der Schweisssekretion. Die Geschichte von Botulinumtoxin 1817 beschrieb Dr. Justinus Christian Kerner in den „Tübinger Blätter für Naturwissenschaften und Arzneykunde“ die Wirkung eines Giftes in verdorbenen geräucherten, aber nicht gekochten Würsten. Der Begriff Botulismus stammt aus dem Lateinischen (botulus, die Wurst) und erinnert daran, dass eine Lebensmittelvergiftung nach Genuss von verdorbenen Würsten der Ursprung dieses Medikamentes ist. Justinus Kerner lebte von 1786 bis 1862, war romantischer Dichter und Amtsarzt in Baden-Württemberg. Kerner notierte bereits damals, dass dieses Toxin zu einem späteren Zeitpunkt wohlmöglich eine formidable Arznei zur Behandlung von Verkrampfungen ebenso wie zur Verringerung übermässigen Speichel-, Tränen- und Schweissflusses sein könnte. Der genaue Wirkungsmechanismus von Botulinumtoxin blieb noch lange Zeit unklar. Erst 1973 war Dr. Alan Scott der Pioneer in der klinischen Anwendung von Botulinumtoxin, indem er zum ersten Mal Botulinumtoxin erfolgreich zur Behandlung des Schielens anwandte. 1994 entdeckte man mehr zufällig, dass Botulinumtoxin A auch eine sehr gute Wirkung auf die Schweissdrüsen hat und somit ein geeignetes Therapeutikum für die Hyperhidrose darstellen könnte. Der Wirkungsmechanismus von Botulinumtoxin A Botulinumtoxin A hemmt im Bereiche der Nervenendigung, welche die Schweissdrüse sozusagen zum Schwitzen beauftragt, die Ausschüttung von Botenstoffen (Acetylcholin). Fehlen diese Überträgerstoffe, erreicht die Schweissdrüse also nie der vom Gehirn ausgesandte Befehl "schwitze". Somit schwitzt die Schweissdrüse auch nicht. Botulinumtoxin ist das derzeit potenteste bekannte Toxin. Das Medikament ist so wirksam, dass bereits 0.2 x 10-12 mol (picomol) einer Einheit entspricht. Die benötigte Dosis zur Behandlung einer Hyperhidrose entspricht 40-100 Einheiten abhängig von der Lokalisation. Um eine toxische Wirkung beim Menschen zu erreichen, bedarf es ca. 3500-5000 Einheiten, was die grosse Sicherheit dieses Medikamentes unterstreicht. Die Behandlung mit Botulinumtoxin Im Bereiche der Achselhöhlen werden die streng intradermalen Injektionen mit einer feinen Insulinspritze ohne Anästhesie appliziert. Die Behandlung ist nicht eigentlich schmerzhaft, jedoch unangenehm. Patientenstimmen haben die Methode mit dem Setzen von Akkupunkturnadeln verglichen. Beim Injizieren verspürt der Patient ein leichtes Brennen. Pro Achselhöhle werden 10 Spritzen durchgeführt. Axillär muss die zu behandelnde Stelle zuvor mittels einer Jod-Stärke-Reaktion, der sogenannten Minor’schen Schweissprobe markiert werden. Im Bereiche der Hände oder Füsse müssen die Hand- oder Fussflächen zunächst unempfindlich gemacht werden. Hier bieten sich verschiedene Methoden an. Die Praxis Methininserhof hat eine eigene spezielle Methode entwickelt, die von den Patienten sehr geschätzt wird. Mittels Botulinumtoxin-Injektionen kann eine Reduktion der Schweissmenge um 70 bis 90 Prozent erzielt werden. Dabei profitieren Patienten mit einer starken Hyperhidrose mehr, als solche mit einer moderaten, einfach deshalb, weil 90% von viel Schweisssekrtion subjektiv als besserer Erfolg gewertet wird, als eine Reduktion von 90% von wenig Schweissabsonderung. Zusammenfassung Insgesamt bietet die Botulinumtoxin-Therapie zur Behandlung der fokalen Hyperhidrose eine sehr effiziente Alternative zu den operativen Möglichkeiten. Sind Sie an einer fachmännischen Beratung und gegebenenfalls Behandlung intersessiert wenden Sie sich an eine dieser Adressen. Hyperhidrose Fachliteratur Hyperhidrose Fachliteratur. O. Ph. Kreyden. M.L. Geiges, R. Böni, G. Burg. Botulinumtoxin: Vom Gift zum Medikament. Ein historischer Rückblick. Hautarzt (2000), 51: 733-737. O. Ph. Kreyden, G. Burg. Die Giftbehandlung von Schweissperlen. Schweiz. Med. Wochenschrift (2000) 130: 1084-1090. O. Ph. Kreyden, R. Böni, G. Burg. Botulinumtoxin A: Ein neuer Weg in der Behandlung der fokalen Hyperhidrose. Eine Zusammenstellung der verschiedenen Möglichkeiten in der Hyperhidrose-Therapie unter spezieller Gewichtung von Botulinumtoxin A. Praxis (2000) 89: 909-915. O. Ph. Kreyden, G. Burg. Botulinumtoxin A: Die giftige Lösung in der Behandlung der Hyperhidrose. Hautnah (2000) 2: 46-50. O. Ph. Kreyden. Medical Tribume: Moderne Hyperhidrose-Behandlung. Giftiger Tropfen gegen schweissige Perlen. Kongressbericht. Medical Tribune (2000) 37: 14. O. Ph. Kreyden. Körpergerüche und ihre Bekämpfung. Hautnah (2001) 3: 25-27. O. Ph. Kreyden. Botulinophilie. Hautarzt (2001) 12: 1141-1142. O. Ph. Kreyden. Schwitzsucht und Körpergerüche. In: Die Haut, in der wir leben. Zu Markt getragen und zur Schau gestellt. Ed.: G. Burg u. M. L. Geiges. Rüffer&Rub, Zürich (2001). 169-173. O. Ph. Kreyden. Hyperhidrose-Sprechstunde. In: 85 Jahre Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie in Zürich 1916-2001. Eini Bilanz der letzten 10 Jahre. Ed.: F. O. Nestle u. R. Dummer. Steinkopff Darmstadt. (2001). 117-119. O. Ph. Kreyden, R. Böni, Burg G. Hyperhidrosis and Botulinum Toxin in Dermatology. Current Problems in Dermatology. Karger-Verlag (2002) 30: 247 Seiten. In Englisch. Naumann M. Flachenecker P. Bröcker E.-B. Toyka K.V. Reiners K. Botulinum toxin for palmar hyperhidrosis. Lancet (1997) 349: 252. Binder M. Kittler H. Birner P. Starkel D. Wolff K. Schnider P. A randomized, double blind, placebo controlled study trial of botulinum toxin type A for severe hyperhidrosis. Br J Dermatol (1999). 140: 677-680. Heckmann M. Breit S. Ceballos-Baumann A. Schaller M. Plewig G. and the clinical hyperhidrosis study group. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Engl J Med (2001) 344: 488-493. M. Naumann, N.J. Lowe, on behalf of the hyperhidrosis clinical study group. Botulinum toxin A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind, placebo controlled trail. British Medical Journal. (2001) 323: 569-599 (website version). O. Ph. Kreyden. Die Giftspritze gegen Schwitzen: Botulinumtoxin A in der Behandlung der fokalen Hyperhidrose. Schweizerische Ärztezeitung (1999) 80/48: 2821-2825. O. Ph. Kreyden. Basellandschaftliche Zeitung vom 24.2.01 resp. Basler Zeitung vom 22.6.01: Feuchte Hände und Schweissflecken: Was tun? O. Ph. Kreyden. Schmid-Grendelmeier P., Burg G. Idiopathic localized unilateral hyperhidrosis – case report of successful treatment with botulinum toxin A and review of the literature. (in press). Arch Dermatol. O. Ph. Kreyden. Heckmann M., Peschen M. Delusional hyperhidrosis as a risk for medical overtreatment – A case of botulinophilia. (in press). Arch Dermatol. Hyperhidrose Adressen für Abklärung und Therapie Hyperhidrose Adressen für Abklärung und Therapie. Dr. med. Oliver Ph. Kreyden Spezialarzt für Dermatologie & Venerologie FMH Ehemaliger Leiter der Hyperhidrose-Sprechstunde der Dermatologischen Klinik UniversitätsSpital Zürich Praxis Methininserhof Baselstrasse 9 CH-4132 Muttenz t: +41 61 463 88 88 f: +41 61 463 16 88 e: praxis@kreyden.ch www.kreyden.ch Dr. med. Markus Streit Oberarzt und Leiter der Hyperhidrose-Sprechstunde Dermatologische Klinik Inselspital Universitätsklinik Bern CH-3010 Bern Dr.med. Reto Schaffner Dermatologie und Venerologie FMH Neubruchstrasse 19 CH-7000 Chur t: +41 81 254 20 90 f: +41 81 254 20 91 e: praxis@schaffner-reto.ch www.schaffner-reto.ch PD Dr. med. Marc Heckmann Oberarzt und Leiter der Hyperhidrose-Sprechstunde Dermatologische Klinik Klinikum Innenstadt Ludwig-Maximilian-Universität Frauenlobstrasse 9-11 D-80337 München e: mark.heckmann@derma.med.uni-muenchen.de Prof. Peter Schnider Neurologische Klinik Universitätsklinik Wien Währinger Gürtel 18-20 A-1090 Wien t: +43 1 40400 3120 f: +43 1 40400 3141/5734 e: peter.schnider@univie.ac.at